SPN :: Sociedade Portuguesa de Nefrologia


Introduza os seus códigos pessoais. >>
Nº SÓCIO
PASSWORD
Inscrição de novo sócio. >>
Quotas em atraso? Clique aqui >>

SPN :: Sociedade Portuguesa de Nefrologia

Sócios - Inscrição de novo Sócio
.........................................................................................................................................................................................

Inscrição de novo Sócio

Preencha o formulário que se segue e envie-o. Os seus dados serão apreciados pela direcção conforme os estatutos da Sociedade Portuguesa de Nefrologia.
De forma a uma melhor apreciação da nossa parte da sua proposta, pedimos que preencha todos os campos do formulário.

Quer enviar a sua proposta de inscrição por fax ou pelo correio?
Faça aqui o download do PDF da Ficha de inscrição.

:: DADOS PESSOAIS

Nome:*
Morada:*
Nº da Porta:*
Código Postal:*	-
Localidade:*
Data Nasc.:*	//
Telemóvel:
Telefone:*
Fax:
E-Mail:*

Indique o nome clínico que pretende ver colocado no cartão de sócio:
Primeiro nome:*
Último nome:*

:: DADOS PROFISSIONAIS

Local de trabalho:*
Morada:*
Código Postal:*	-
Localidade:*
Telefone:
Fax:
E-Mail:
Especialidade:*
Situação actual:*
Data de início:*	// internato/especialidade

:: OUTROS DADOS

Tipo de Sócio:
Nome 1º sócio proponente:*
Nº do 1º sócio proponente:
Nome 2º sócio proponente:
Nº do 2º sócio proponente:
Observações:
	Os campos assinalados com * são de preenchimento obrigatório. Assinale o quadrado se pretender que os seus dados não sejam facultados a terceiros.

voltar atrás