Nephroquiz, Number 6, 2015

22.12.2015

Nephroquiz
Dezembro de 2015

Helena Viana, Isabel Mesquita, Francisco Remédio, Fernando Nolasco, Fernanda Carvalho


Caso clínico

. Género feminino, melanodérmica, 49 anos actualmente
. Natural de Cabo Verde

. HTA conhecida desde 1991, durante a 2.ª gravidez
. PA não controlada
  - vários internamentos por encefalopatia hipertensiva

. 2002
  - disfunção renal grave
  - evacuada para Portugal > indução dialítica em Ago 2002 HCC

DRC5d por provável nefroangiosclerose hipertensiva

. Em hemodiálise (2002>2014)
  - HPTH grave, submetida a paratiroidectomia a 18.09.2006

. Aos 47 anos, Junho de 2014:

. Transplante de dador cadáver no HCC
  - Hipersensibilizada, PRA 77%
  - Rim esquerdo na fossa ilíaca dta; duplo J
  - 5 missmatch, 1 compatibilidade em A
  - CMV IgG positivo dador e receptor
  - Luminex e Xmatch das 0 h negativos

. ISS : TimoG + Ig poliespecífica + MTP + MMF + FK
  - Alergia à timoglobulina (broncoespasmo) > Basiliximab

. Sem diurese imediata
. Manteve oligúria > reiniciou HD nas primeiras 24h
. Eco Doppler: aumento do Indíce de resistência na Artéria renal.

. Às 48 h
  - Luminex: aparecimento de DSA com MFI baixo (DR 13=1009)
  - Crossmatch borderline=200

. Dependente de HD

. 1.ª Bx do enxerto ao 6.º dia pós-TxR

 


PAS 400x



PAS 200x



Tricrómio de Masson 400x

Qual o diagnóstico sugerido pelas imagens?

1. Alterações borderline
2. Rejeição aguda por células T aguda  grau I
3. Rejeição aguda por células T aguda grau IIa
4. Rejeição celular crónica


PAS 400x



C4d 400x

Qual o diagnóstico sugerido pelas duas últimas imagens?

1. Rejeição aguda mediada por células T
2. Rejeição aguda mediada por anticorpos
3. Pielonefrite aguda
4. Alterações borderline

O que espera ver na IMF?

1. Deposição glomerular de cadeias leves livres kappa ou lambda
2. Deposição glomerular de substância AA
3. Deposição glomerular de Transterritina
4. Deposição parietal granular de IgG

. Terapêutica com ATG durante 10 dias
  - Desaparecimento de DSA
  - Dependente de HD

. Terapêutica com Rituximab (1.º pulso D18)

  - Recuperação lenta da diurese
  - Suspensão da técnica dialítica

. 2.º pulso de Rituximab em D27

. Em D30, Crossmatch do =227, sempre sem DSA

. 3.º pulso de Rituximab em D42

. Bx de enxerto em D47…


PAS 200x



PAS 200x



PAS 400x



C4d 400x

Qual o diagnóstico sugerido pelas imagens?

1. Rim sem alterações
2. Rejeição celular aguda I
3. Rejeição celular aguda IIa
4. Rejeição celular crónica

. Diurese preservada
. Alta aos 3meses pós TxR com creatinina 2.1 mg/dl

. Evolução em ambulatório:
  - Bx do enxerto aos 4 meses pós TxR por agravamento da FR….


PAS 400x



TM 400x



PAS 400x

Qual o diagnóstico mais provável

1. Rejeição aguda celular
2. Rejeição aguda mediada por anticorpos
3. Toxicidade dos inibidores da calcineurina
4. Nefropatia do polioma

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